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de grasa en el hígado, refleja el equilibrio entre el flujo de AGL a través de la lipólisis, la lipogénesis, la oxidación de ácidos grasos y la secreción de VLDL. El depósito anormal de TAG hepáticos es probablemente una consecuencia de la saturación de la oxidación de ácidos grasos y de la secreción de VLDL. Sin embargo, el mayor porcentaje proviene de los AGL, lo que sugiere que la dislipidemia es uno de los factores de riesgo más frecuentes para el desarrollo y severidad de la EHGNA (43). Esta alteración metabólica ocurre posterior al consumo de alimentos principalmente compuestos por grasas, lo que genera un aumento de los lípidos postprandiales en sangre (hiperquilomicronemia). Este mecanismo se encuentra alterado en las personas que presentan dislipidemia, ya que se produce una hiperlipidemia postprandial, la que junto con los AGL causa efectos colaterales que empeoran la enfermedad hepática (44). Los quilomicrones al alcanzar la circulación sistémica, a través de los vasos linfáticos en lugar de la vena portal, entregan al tejido adiposo una alta cantidad de AGL para su almacenamiento como TAG; lo que contribuye directamente 198 a la infiltración de TAG en la pared arterial y en la formación de una placa ateromatosa con aumento de la permeabilidad endotelial, o indirectamente después de la liberación de productos de lipólisis tales como AGL, causando la activación de vías de señalización pro-inflamatorias en las células endoteliales (45). Un 85% de los sujetos que presentan EHGNA en comparación con 30% de los casos control, presentan RI y tienen un metabolismo anormal de la glucosa, es decir, prediabetes o diabetes tipo 2 (46). La RI es un factor primordial en el desarrollo y progresión de la enfermedad, sugerida como el primer acontecimiento causante de un aumento del flujo de AGL al hígado, derivado de la reducción del efecto supresor de la lipólisis ejercido por la insulina en el tejido adiposo (47). En la EHGNA, el hígado se hace resistente a la acción de la hormona, incrementando así la gluconeogénesis y la glucogenolísis (47). El aumento en la producción de glucosa hepática, acoplada a su menor captación periférica, acentúa la hiperglicemia y la secreción de insulina estimulando aún más la lipogénesis hepática (48). La hiperglicemia promueve, además, la liberación de factores inflamatorios tales como el fibrinógeno y la proteína C reactiva (PCR) (49-51). No está claro si la RI hepática es una causa o consecuencia de la esteatosis (52). Se ha confirmado que la hipertrigliceridemia está presente en 64% de las personas con esta enfermedad (53), donde la RI en el tejido hepático desempeña un papel crucial, ya que provoca el incremento de la síntesis de TAG y una disminución de la oxidación de ácidos grasos, situación observada en pacientes con SM en los que se produce un incremento de las VLDL y una reducción del colesterol-HDL. La prevalencia del SM en la EHGNA se ha estimado que varía desde el 18% en sujetos con peso normal al 67% en sujetos obesos (54-55). La hormona adiponectina, secretada por el tejido adiposo, se encuentra directamente relacionada con el SM, y sus bajas concentraciones se asocian con EHGNA, en comparación con sujetos controles (56). Esta hormona es de gran relevancia, ya que participa en el metabolismo de la glucosa y de los ácidos grasos. Se ha demostrado que aumenta la sensibilidad a la insulina en el hígado, en el músculo esquelético y en el tejido adiposo; además, activa la proteína quinasa activada por AMP cíclico (AMPK) y el receptor activado por proliferadores peroxisomales – alfa (PPAR-α), estimulando la oxidación de ácidos grasos en el hígado y en el músculo (57). La activación de PPAR-α induce la expresión de genes involucrados en la ß-oxidación (58-59) y por ello, su inactivación puede inducir FIGURA 1 Desbalance metabólico implicado en el desarrollo de EHGNA. Hernandez-Rodas M. y cols.


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